外側肘痛最常讓人想到外側上髁炎／伸肌總腱病變（lateral epicondylitis／common extensor tendinopathy）；但磁振造影（MRI）若看到伸肌總腱（common extensor tendon, CET）異常就停止判讀，可能漏掉外側副韌帶複合體病變（lateral collateral ligament complex pathology）與不穩定（instability）。
1｜先認識正常的外側肘解剖（lateral elbow anatomy）
外側韌帶複合體主要包含橈側副韌帶（radial collateral ligament, RCL）、外側尺側副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）與環狀韌帶（annular ligament）。橈側副韌帶位於伸肌總腱深部；外側尺側副韌帶是抵抗後外側旋轉不穩定（posterolateral rotatory instability, PLRI）的重要穩定結構（stabilizer），而伸肌總腱起點（CET origin）也是外側肘的次要軟組織穩定結構（secondary soft-tissue stabilizer）。
連續冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI；a–d）顯示完整的外側尺側副韌帶（lateral ulnar collateral ligament, LUCL；白色星號）與橈側副韌帶（radial collateral ligament, RCL；短箭頭）。外側尺側副韌帶繞過橈骨頸後側（posterior aspect of the radial neck）；環狀韌帶（annular ligament）以長箭頭標示，伸肌總腱（common extensor tendon）以白色箭頭標示。LE 代表外上髁（lateral epicondyle）；SC 代表尺骨旋後肌嵴（supinator crest of the ulna）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 7. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.2｜伸肌總腱（CET）：腱病變（tendinosis）→ 部分厚度撕裂（partial-thickness tear）→ 全層撕裂（full-thickness tear）
磁振造影（MRI）常見肌腱增厚（tendon thickening）、腱內訊號升高（increased intratendinous signal）與纖維結構改變。重點是：訊號升高（increased signal）≠ 撕裂（tear）；應先確認肌腱纖維的連續性（tendon fiber continuity）。
三位不同的外側肘痛（lateral elbow pain）病人。冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI；a–c）依序顯示伸肌總腱病變（common extensor tendinosis；長箭頭）、伸肌總腱部分厚度撕裂（common extensor tendon partial-thickness tear；箭頭），以及伸肌總腱全層撕裂（common extensor tendon full-thickness tear；短箭頭）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 9. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.3｜不要只看到肌腱就停止判讀（Don’t stop at the tendon）
嚴重外側上髁炎（advanced lateral epicondylitis）不一定只是腱病變（tendinopathy）。看到嚴重伸肌總腱病變（severe CET pathology）時，應繼續確認橈側副韌帶（RCL）、外側尺側副韌帶（LUCL）、肱橈關節對位（radiocapitellar congruity），以及橈骨頭／肱骨小頭骨挫傷（radial head／capitellar bone contusion）。若合併彈響（clicking／snapping）、卡住（locking）、無力感（giving-way）、舊脫臼或外側肘手術史（lateral elbow surgery history），更應提高對不穩定（instability）的警覺。
後外側旋轉不穩定（posterolateral rotatory instability, PLRI）第 2 期。冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI）顯示近端外側尺側副韌帶（proximal LUCL）、近端橈側副韌帶本體（proximal RCL proper）與伸肌總腱（common extensor tendon）完全撕脫（detachment；白色短箭頭）；外側尺側副韌帶（LUCL；白色箭頭）及伸肌總腱（CET；白色長箭頭）均有回縮（retraction）。另可見關節液（joint fluid）經撕裂處向外滲出（extravasation；黑色星號）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 24. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.4｜外側尺側副韌帶損傷（LUCL injury）與後外側旋轉不穩定（PLRI）
外側尺側副韌帶損傷（LUCL injury）建議在斜冠狀面、冠狀面與軸位影像（coronal oblique, coronal and axial planes）評估；相關的橈骨頭後外側半脫位（associated posterolateral radial head subluxation）則以矢狀面影像（sagittal images）的評估特別重要。
後外側旋轉不穩定（posterolateral rotatory instability, PLRI）第 1 期。冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI；a, b）與冠狀面 T1 加權磁振造影（coronal T1-weighted MRI；c, d）顯示近端外側尺側副韌帶撕脫（proximal LUCL avulsion），並有骨片回縮（osseous fragment retraction；白色箭頭）。肱骨小頭（capitellum）可見骨髓水腫（bone marrow edema；白色箭頭），橈骨頭（radial head）也有骨髓水腫（白色星號）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 23. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.5｜骨挫傷（bone contusion）也在告訴你受傷機轉（injury mechanism）
不要只做逐一結構檢查表（structure-by-structure checklist）。肱骨小頭後外側／橈骨頭骨挫傷（posterolateral capitellar／radial head contusion）、關節對位不良（joint incongruity）與橈骨頭位移（radial head translation），可以共同提供不穩定機轉（instability mechanism）的線索。
後外側旋轉不穩定（posterolateral rotatory instability, PLRI）第 3B 期。矢狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（sagittal FS PD-weighted MRI；a）及連續冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI；b, c）顯示橈骨頭後外側半脫位（radial head posterolateral subluxation；白色箭頭）、近端外側尺側副韌帶斷裂（proximal LUCL disruption；白色箭頭）、近端橈側副韌帶部分斷裂（proximal partial RCL disruption；黃色箭頭）及內側副韌帶前束近端斷裂（proximal anterior bundle of MCL disruption；藍色箭頭）。另可見橈骨頭與肱骨小頭後方骨挫傷（radial head and posterior capitellar contusions；白色星號），以及關節積液（joint effusion；黑色星號）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 30. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.6｜疼痛合併彈響（pain + clicking）：不要只想到肌腱（tendon）
當外側肘痛（lateral elbow pain）合併彈響（clicking／snapping）或卡住（locking），鑑別診斷（differential diagnosis）應擴大到後外側旋轉不穩定（PLRI）、環狀韌帶病變（annular ligament pathology）、後外側滑膜皺襞（posterolateral plica）、關節內游離體（loose body）與骨軟骨病灶（osteochondral lesion）等。
40 歲男性，反覆出現疼痛性彈響（painful clicking）。冠狀面 T1 加權磁振造影（coronal T1-weighted MRI；a）、冠狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（coronal FS PD-weighted MRI；b）及矢狀面脂肪抑制質子密度加權磁振造影（sagittal FS PD-weighted MRI；c）顯示慢性環狀韌帶斷裂與移位（chronic annular ligament rupture and displacement；白色箭頭）、橈骨頭（radial head）脫出環狀韌帶套環（annular ligament sling；白色箭頭），並伴隨橈骨頭變形（radial head deformity；白色星號）。
Acosta Batlle J, et al. Insights Imaging. 2019;10:43. Original Fig. 33. CC BY 4.0. Caption translated and adapted from the original figure legend.實用磁振造影檢查表（Practical MRI checklist）
重點整理（Take-home messages）
- 外側肘痛（lateral elbow pain）不等於只有外側上髁炎（lateral epicondylitis）。
- 出現嚴重伸肌總腱病變（severe CET pathology）時，一定要往深層檢查橈側副韌帶（RCL）與外側尺側副韌帶（LUCL）。
- 漏掉外側尺側副韌帶損傷（LUCL injury），可能把不穩定（instability）當成頑固性網球肘（refractory tennis elbow）。
- 疼痛合併彈響或卡住（pain + clicking／locking）時，要擴大鑑別診斷（differential diagnosis）。
- 磁振造影（MRI）不只用來找病灶，也要讀懂受傷機轉（injury mechanism）。
主要文獻與圖片授權
Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, et al. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights Imaging. 2019;10:43. doi:10.1186/s13244-019-0725-7.
原文與圖片依 Creative Commons Attribution 4.0 International License（CC BY 4.0）發布。
本文為醫療衛教與學術交流用途，不能取代個別診斷與治療建議。
繼續閱讀此分類文章 →